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Le Relais de Lyme
Comprendre les enjeux

20/01/2020

L’évolution de la prise en charge de la maladie de Lyme, de 2006 à 2019

La Haute Autorité de Santé (HAS), autorité publique indépendante à caractère scientifique, a publié en juin 2018 une recommandation de bonne pratique (RBP) « Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques ». Le label HAS sur cette recommandation signifie que cette recommandation a été élaborée selon une méthodologie rigoureuse, c’est-à-dire rigueur scientifique, débat contradictoire entre différentes approches, participation de représentants de malades atteints de maladies vectorielles à tiques (MVT). Le contenu de cette recommandation résulte d’un consensus obtenu au sein du groupe de travail dont les travaux ont été conduits par un groupe de pilotage. Voici tout d’abord quelques repères chronologiques concernant l’historique des recommandations. Il est en effet important de bien comprendre ces problématiques, la complexité de la situation et les enjeux de la prise en charge médicale.

2006 : recommandations de la SPILF (société de pathologie infectieuse de langue française)

2014 : Rapport du Haut conseil de la santé publique (HCSP) qui reconnaît l’existence d’une controverse internationale sur la fiabilité des sérologies et sur des formes persistantes de Borrelia (agent pathogène de la maladie de Lyme), ou d’autres agents pathogènes potentiellement transmis par les piqûres de tiques. Ce rapport du HCSP recommande d’introduire la notion de SPPT (syndrome polymorphe persistant post-piqûre de tique). Il préconise la mise en place d’un traitement d’épreuve. Il a été validé par un groupe de travail composé en particulier de deux microbiologistes, d’un infectiologue membre de la SPILF, d’un bactériologiste, et d’un chercheur de l’institut Pasteur.

Juillet 2016 : la SPILF publie un article dans lequel elle considère qu’il n’y a pas de controverse et qu’il n’est pas justifié de modifier le consensus de 2006 qui est une reprise des thèses de l’IDSA. En effet, la société américaine des maladies infectieuses (IDSA) considère que la maladie de Lyme est détectable facilement et avec certitude par un test Elisa et qu’il est inutile de réaliser un Western Blot en cas de test Elisa négatif. Elle reconnaît le stade classique de la maladie de Lyme, évoque succinctement la problématique des co-infections, et dénie l’existence d’une forme chronique active persistante. La maladie serait facile à soigner. Les symptômes que les patients continuent à présenter à des stades tardifs sont supposés n’être que des séquelles. L’IDSA tente de soutenir l’idée qu’il n’y a pas de controverse. A l’inverse, pour l’ILADS, une société internationale, il est nécessaire de poursuivre la recherche relative aux mécanismes physio-pathologiques de la maladie afin de comprendre l’existence d’une forme chronique active persistante.

Septembre 2016 : la SPILF et la HAS sont nommés (dans le cadre du Plan Lyme) copilotes pour l’élaboration d’un protocole national de diagnostic et des soins (PNDS). Le plan Lyme rappelle l’existence d’une controverse et fait référence au rapport du HCSP. La HAS copilote vérifie l’application d’une méthode rigoureuse et validée. L’autre copilote, la SPILF, est représentée par cinq membres : deux présidents qui ont successivement dirigé le groupe de travail (signataires eux-mêmes du communiqué de la SPILF de juillet 2016) et trois chargés de projet (qui ont signé ensuite le texte de juin 2019 décrit ci-dessous). D’autres membres de la SPILF étaient dans le groupe de travail aux côtés de membres de la Fédération Française contre les maladies vectorielles à tiques (FFMVT). Présente à la fois dans le groupe de travail et le groupe de pilotage, la SPILF était de fait juge et partie. La FFMVT a fait valoir la problématique d’un conflit d’intérêt de groupe de type école de pensée afin d’avoir une réelle représentation face à la SPILF au sein du groupe de travail.

Mars 2017 à mars 2018 : élaboration du PNDS par le groupe de travail de la HAS en présence de deux thèses qui s’opposent, à savoir celle de la SPILF qui reste sur le consensus de 2006, et celle de la FFMVT qui s’appuie sur le rapport du HCSP de 2014.

Mars 2018 : obtention d’un consensus sur le PNDS au sein du groupe de travail. Il est prévu que le texte évolue en fonction des avancées scientifiques.

Avril à mai 2018 : à l’insu de la FFMVT, la SPILF fait pression sur la HAS pour remettre en question l’accord signé en mars 2018 et réaffirmer la fiabilité des sérologies et supprimer toute mention au SPPT, ce qui équivaut à refuser la mise en application des recommandations du rapport du HCSP de 2014.

Juin 2018 : la HAS accepte de modifier le PNDS en prenant en compte une des deux demandes de la SPILF (l’affirmation de la fiabilité de la sérologie Lyme), mais la SPILF refuse ensuite d’endosser le PNDS qu’elle avait pourtant copiloté, négocié, puis fait modifier en exerçant une pression sur la HAS. Le PNDS est renommé Recommandation de bonne pratique (RBP). Sur le fondement des dispositions de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, et pour contribuer à mettre à disposition des professionnels de santé les données acquises de la science, le 13 juin 2018, le collège de la Haute Autorité de santé a adopté la recommandation de bonne pratique élaborée par le groupe de travail. Les maladies vectorielles à tiques n’étant plus considérées comme des maladies rares, la forme RBP est bien plus adaptée (contrairement à un PNDS).

Septembre 2018 : le Directeur général de la santé (DGS), membre de la SPILF, signataire du communiqué de la SPILF de juillet 2016, membre du groupe de pilotage comme premier président du groupe de travail à la HAS de mars 2017 à janvier 2018, demande à la SPILF (et à l’insu de la FFMVT) de réaliser un travail complémentaire, en donnant comme consigne de consulter l’ensemble des sociétés savantes et les associations de patients, de respecter les impératifs de déontologie, de transparence, de rigueur scientifique, d’indépendance et de prévention des conflits d’intérêts.

Juin 2019 : la SPILF publie ses « recommandations » (« 24 sociétés savantes se mobilisent pour protéger les patients ») qui ne sont en fait qu’un avis dénué de toute valeur, car elles ne respectent pas la rigueur scientifique requise ni la prévention des conflits d’intérêt de type école de pensée. La SPILF a en effet écarté les associations de malades atteints de MVT (dans le but de les protéger !) ainsi que toute position différente de la sienne, (et en particulier celle de la Société française d’immunologie, société savante incontournable dans ce domaine, et bien sûr celle de la FFMVT) pour élaborer ce document. C’est ce qu’on appelle un biais cognitif de type biais de confirmation d’hypothèse : rechercher et ne prendre en considération que les informations qui confirment les croyances tout en ignorant ou discréditant celles qui les contredisent. Pour la SPILF et un certain nombre de sociétés savantes, la loi du nombre a valeur de preuve scientifique, au mépris du respect du principe contradictoire, de l’expression des avis divergents et des divergences d’écoles de pensée qui sont des fondements incontournables de l’expertise en santé publique. De plus, l’argumentation des sociétés savantes est fallacieuse. En effet, contrairement à ce qu’indique le titre de cet article (« Borréliose de Lyme et autres maladies transmises par les tiques : Pourquoi les sociétés scientifiques et professionnelles refusent de cautionner la recommandation de bonne pratique élaborée par la HAS »), le PNDS (ensuite renommé RPB) a été élaboré par un groupe piloté par la SPILF et la HAS, cette dernière étant garante d’un cadre méthodologique rigoureux et validé. La SPILF confirme ainsi sa volonté de blocage, son refus de considérer l’existence d’une controverse (relative notamment à l’incertitude scientifique sur les formes persistantes de la maladie), son refus de la RBP « Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques » qu’elle a pourtant elle-même contribué à élaborer et dont elle a elle-même codirigé les travaux, et donc son refus de se plier à un cadre méthodologique rigoureux pour élaborer une recommandation (ceci fait l’objet d’études sociologiques). La SPILF veut ainsi figer les modalités de prise en charge de 2006 (selon la SPILF, le SPPT n’existe pas, les symptômes persistants sont d’ordre psychologique). Cette volonté de blocage s’est exercée au mépris de tout fonctionnement démocratique et de toute rigueur scientifique.

Juillet 2019 : 5 centres de référence ont été choisis, ils sont dirigés par des membres de la SPILF. Ils ont été désignés par un jury comprenant en particulier deux membres de la SPILF mais aucun représentant de la FFMVT ou des associations de malades atteints de maladies vectorielles à tiques au motif qu’ils auraient eu un avis partial (le représentant de France Assos Santé était un médecin expert en santé publique). Contrairement à la circulaire du 26 novembre 2018, il n’y a pas eu de déclaration de conflit d’intérêt (voir conflit d’intérêt de groupe de type école de pensée page 6), ce qui aurait évité que ces deux membres de la SPILF soient juges et parties. « L’expert évite toute situation qui l’exposerait à des influences susceptibles de porter atteinte à son impartialité. Il doit savoir ne pas dépendre d’un groupe de pensée, d’une famille spirituelle ou intellectuelle. Il appartient à chaque expert de s’abstenir de traiter un dossier s’il estime en conscience ne pouvoir apporter à l’expertise l’impartialité requise ou s’il craint que son impartialité puisse être mise en doute ». Il en résulte que la nomination de ces centres de référence ne reflète pas l’existence de la controverse scientifique. Pour toutes ces raisons, la FFMVT conteste la nomination de ces centres.

Aout 2019 : Lors du cinquième comité de pilotage du plan de lutte contre les maladies vectorielles à tiques, le 3 juillet 2019, le Directeur général de la santé a proposé d’envoyer un courrier au président du Conseil national de l’Ordre des médecins pour rappeler que la Recommandation de bonne pratique publiée par la HAS en juin 2018 constitue la seule référence valide au niveau national et qu’elle doit être largement diffusée et appliquée. Contrairement à ce qu’il avait annoncé, le Directeur général de la santé a envoyé un message confus au président du Conseil national de l’Ordre des médecins, en parlant de la coexistence de deux versions des recommandations.

Septembre 2019 : prévision de reprise à la HAS des travaux d’actualisation de la RBP, cette fois-ci sous l’égide de la HAS seule, la FFMVT ayant demandé le retrait de la SPILF du groupe de pilotage pour éviter que la SPILF ne soit encore juge et partie. Reprise toujours en attente à ce jour.

Pour plus de détails, voir A propos de la recommandation de bonne pratique de la HAS ou encore Plan Lyme communiqué FFMVT du 22.06.19

En résumé, on peut noter toute une série d’entorses à la démocratie sanitaire et à l’expertise sanitaire :

- la SPILF a été nommée copilote du PNDS alors que la SPILF était juge et partie et niait l’existence d’une controverse, en contradiction avec l’objectif du Plan Lyme de dépasser et résoudre la controverse.

- la SPILF a accepté d’être copilote du PNDS, en contradiction avec les règles de l’expertise sanitaire

- la SPILF a fait pression sur la HAS, à l’insu de la FFMVT, pour remettre en question le consensus signé en mars 2018, elle est parvenue à le faire modifier par la HAS puis refuse de le signer.

- le Directeur général de la santé, membre de la SPILF, a demandé à la SPILF de réaliser un travail complémentaire.

- la SPILF a publié un document intitulé « recommandations », document en fait dénué de rigueur méthodologique scientifique et ne répondant pas à l’impératif de prévention de conflit d’intérêt de type école de pensée.

- c’est un jury composé entre autres de deux membres de la SPILF qui a désigné les centres de référence, et les membres du jury n’ont pas signé de déclaration d’intérêt.

- la nomination des 5 centres de référence ne reflète pas l’existence de la controverse scientifique car ils sont tous dirigés par des membres de la SPILF, ils sont tenus d’appliquer la RBP « Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques » mais la SPILF ne la reconnaît pas.

 Il résulte, de la demande du Directeur général de la santé à la SPILF en septembre 2018, et de sa lettre au président du conseil national de l’ordre des médecins en aout 2019, une situation confuse en raison de la coexistence de deux textes :

- un texte officiel, la RBP de juin 2018, dont la démarche d’élaboration s’appuie sur les dispositions de l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale, et sur le rapport du HCSP de 2014, avec notamment la proposition d’un traitement d’épreuve, le doute devant bénéficier au malade,

- un avis publié en juin 2019 par la SPILF et un certain nombre de sociétés savantes sur l’initiative du DGS, avis appelé à tort « recommandation » car dénué de rigueur méthodologique scientifique, entaché d’un conflit d’intérêt de type école de pensée (l’incertitude scientifique est niée et occultée)

Le rapport de la commission des affaires sociales du Sénat sur la borreliose de Lyme est cependant très clair : « Le travail conduit par la HAS, qui a respecté une démarche extrêmement codifiée et rigoureuse, ne saurait être remis en cause….. La commission s’interroge donc sur l’initiative du directeur général de la santé…. Il est inenvisageable que des recommandations, potentiellement concurrentes, coexistent dans la prise en charge de la borreliose de Lyme. Selon votre commission, le travail conduit par la SPILF ne saurait se substituer à la recommandation de bonne pratique de la HAS qui doit rester le référentiel à diffuser auprès des patients, des professionnels de santé et des établissements de santé ».

Depuis 2006, l’évolution est malheureusement bien lente. Le rapport de 2014 a été une seconde étape, la RBP de juin 2018 étant une troisième étape prenant en compte le rapport de 2014. Au lieu d’affirmer sans preuve que les patients atteints de SPPT relèvent en fait de la rhumatologie (fibromyalgie), de la psychiatrie, de maladies indéterminées, ou de troubles fonctionnels (dans 35 à 81 % des cas), et d’occulter le traitement d’épreuve, seule la recherche, tant clinique que fondamentale, ouvrira la voie à des recommandations d’un meilleur niveau de preuve grâce à la compréhension des mécanismes physiopathologiques pouvant provoquer des troubles immunitaires et/ou la persistance d’agents pathogènes malgré des traitements antibiotiques bien conduits, comme cela a été démontré chez le singe macaque.

Le parcours de soin selon la RBP « Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques » de juin 2018

Concernant le débat sur les formes persistantes, aucune étude ne permet formellement de trancher. C’est la raison pour laquelle la recommandation de juin 2018 est d’un faible niveau de preuve (tout comme celle de 2006). A terme et par le développement de la recherche ainsi que de nouveaux tests diagnostiques, cette recommandation proposera des protocoles de traitement améliorés. Dans l’immédiat, il importe de mettre fin à l’errance diagnostique et aux situations décrites par les associations de soutien aux malades atteints de maladie vectorielles à tiques dans l’Annexe 6 de l’argumentaire scientifique (HAS juin 2018).

Consulter la Fiche de synthèse sur le SPPT ainsi que le rapport complet Recommandation de bonne pratique : Borréliose de lyme et autres maladies vectorielles à tiques.

La recommandation de juin 2018 a établi un parcours de soins avec trois niveaux de prise en charge :

1/ le médecin traitant, sachant que tous les médecins sont censés se former à la prise en charge des maladies vectorielles à tiques (voir orientation 92),

2/ un niveau de compétence régional avec les centres de compétence,

3/ un niveau interrégional avec les cinq centres de référence pour les cas les plus complexes.

Les centres de compétences reçoivent des patients chez qui le diagnostic de maladie transmise par les tiques est évoqué, mais pour lesquels la prise en charge ambulatoire par le médecin traitant, et l’avis d’un autre spécialiste, n’a pas permis d’améliorer significativement les manifestions cliniques. Les centres de compétence animent la filière de prise en charge (réseau ville – hôpital), les réunions d’information et de formation. Ils mettent en place une évaluation de la qualité de la prise en charge et de la satisfaction des patients.

Les centres de compétence et les centres de référence doivent se concerter et s’articuler entre eux. Tous doivent suivre et appliquer la recommandation de bonne pratique de juin 2018. Notons donc que les centres dirigés par des membres de la SPILF (dont les 5 centres de référence) doivent appliquer la RBP de juin 2018 qu’ils ont contribué à élaborer tout en refusant ensuite de la reconnaître….

Les centres doivent également appliquer (comme tout médecin) la recommandation sur la décision médicale partagée, ainsi que l’a rappelé la présidente de la HAS lors de son audition au Sénat le 10 avril 2019 (plus globalement voir une synthèse du rapport du Sénat sur la maladie de Lyme). Cette recommandation est également une orientation prioritaire de développement professionnel continu pour les années 2020 à 2022 (voir l’orientation n° 20).

Dans l’hypothèse d’une maladie de Lyme à un stade secondaire voire tertiaire (borréliose disséminée tardive) ou d’un SPPT (syndrome polymorphe persistant post-piqûre de tique), avec des symptômes de type fatigue sévère, douleurs articulaires et/ou musculo-tendineuses, troubles neurocognitifs, le tout évoluant de façon quotidienne ou fluctuante de façon chronique, avec diminution des capacités physiques, les malades doivent consulter en premier leur médecin traitant. Ce dernier fera un bilan afin de rechercher différentes causes (autres que les maladies à tiques), et adressera le cas échéant vers un médecin spécialiste de premier recours. Après un bilan étiologique négatif et au vu de ce tableau clinique, le diagnostic de maladie de Lyme ou de SPPT pourra être retenu :

Si la sérologie Lyme est positive, le diagnostic de maladie de Lyme très probable est retenu et un traitement antibiotique de minimum 21 jours (jusqu’à 28 jours) est mis en place avec la doxycycline en l’absence de contre-indications et avec les précautions d’usage (en particulier risque de photosensibilisation).

Si la sérologie Lyme est négative, le diagnostic de SPPT est retenu (qu’il y ait eu ou non notion de piqûre ancienne de tique avec ou sans érythème migrant, traité ou non), un traitement d’épreuve doit être mis en place par le médecin traitant selon le référentiel de la RBP de juin 2018.

Le malade doit être informé d’une possible réaction de Jarisch-Herxeimer (réaction de Herx) ou exacerbation, survenant en début, en milieu ou en même en fin de traitement.

Si le médecin traitant n’a pas l’habitude de ce type de prise en charge ou n’est pas informé sur le sujet, le patient peut lui donner la fiche de synthèse sur le SPPT et l’inciter à demander un avis, une téléconsultation ou une consultation dans le centre de compétence de proximité en accord avec la RBP « Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques ».

Tout ceci doit faire l’objet d’un dialogue entre le médecin et le malade (recommandation sur la décision médicale partagée).

Si, au terme d’un bilan étiologique négatif, la RBP « Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques » n’est pas appliquée dans le centre de compétence, ou si une pure prise en charge psychologique est prescrite comme « sortie de secours » d’un praticien qui ne sait plus comment soulager son patient, les malades n’auront pas d’autre choix que de se tourner vers un autre centre de compétence.

Si le traitement d’épreuve initial est un échec, le diagnostic de SPPT est à réévaluer avec le médecin du centre de compétence.

Si le traitement d’épreuve s’avère partiellement ou pleinement efficace au terme d’un mois de traitement (en général, il ne faut pas s’attendre à une disparition totale des symptômes au terme d’un premier traitement, surtout si les symptômes évoluent depuis longtemps), la poursuite du traitement doit se faire en collaboration entre le médecin traitant et le médecin du centre de compétence (le médecin généraliste doit documenter toute antibiothérapie prolongée en se mettant en lien avec un centre de compétence).

L’évolution des symptômes doit être évaluée. Elle peut être évaluée tous les 2 ou 3 mois par des échelles validées, par exemple, échelles de retentissement douleur, évaluation de la qualité de vie (SF12), de la fatigue (FSS), des troubles cognitifs (Mac Nair), de l’état psychique (HAD) … avec un récapitulatif. Et elle peut évaluée de façon hebdomadaire par une échelle spécifiquement adaptée à la maladie de Lyme (il n’existe pas d’échelle de ce type qui soit validée) telle que cette échelle d’auto évaluation.

Les centres doivent évaluer la satisfaction des patients, les malades ayant consulté dans les centres de compétences ou de références peuvent témoigner de leur parcours de soins en cas de prise en charge insatisfaisante. Le Ministère des Solidarités et de la Santé recommande de signaler un événement indésirable, ce qui peut être une non utilisation, par le centre de compétence ou de référence, de la recommandation ou un écart volontaire par rapport à la RBP « Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques ».

 

Liste des centres de compétence pour la partie sud de la France :

Nouvelle Aquitaine : CHU de Bordeaux Centre Pellegrin – CH La Rochelle

Occitanie : CH de Lannemezan – CHU de Montpellier – CHU de Nimes – CH de Perpignan

PACA : CHU de Nice

Liste des centres de référence pour la partie sud de la France :

Auvergne Rhône-Alpes : CHU de Clermont-Ferrand associé au CHU de St Etienne

PACA : CHU de Marseille